심평원, 요로결석 심사 논란에 "급여 인정 요건 불충분…추가 검토 중"

[세종=뉴스핌] 신도경 기자 = 건강보험심사평가원이 요로결석 환자들이 결석을 제거하기 위해 받는 체외충격파쇄석술의 급여를 특정한 이유 없이 삭감하고 있다는 논란에 대해 "해당 사례가 급여 기준에 맞지 않았고, 추가 검토를 하고 있다"고 설명했다.

심평원은 8일 체외충격파쇄석술 심사 관련 설명자료를 내고 이같이 밝혔다.

요로결석 환자들은 몸 안에 있는 결석을 제거하기 위해 체외충격파쇄석술(Extracorporeal shock wave lithotripsy·ESWL)을 받는다. 체외충격파쇄석술은 몸 밖에서 충격파를 쏴 신장이나 요관을 막은 결석을 깨뜨려 소변과 함께 배출하도록 유도하는 시술이다. 그런데 최근 심평원이 명확한 사유 없이 체외충격파쇄석술의 급여를 인정하지 않는다는 주장이 제기됐다.

건강보험심사평가원 전경 사진 [사진=건강보험심사평가원]

심평원은 이에 대해 "진료기록 등 객관적인 자료를 바탕으로 해당 의료 행위의 요양급여 적정성 여부를 종합적으로 판단해 심사에 적용하고 있다"며 "해당 사례는 청구 시 입증 자료가 제출되지 않았고 추가 자료를 요청해 검토했지만 보완된 자료에서도 급여 인정 요건을 입증하지 못했다"고 설명했다.

급여 인정 요건을 입증하지 못한 이유에 대해 심평원은 "제출된 초음파 영상에서의 결석의 위치와 크기가 기준에 미흡했다"며 "환자의 통증 양상, 진통제에 대한 반응 평가, 보존요법 실시 여부 등 환자 상태에 대한 진료기록이 불충분했다"고 해명했다.

심평원은 "해당 요양기관에서 석연치 않은 이유로 삭감하였다는 내용과 과잉 검사를 요구하였다는 것은 사실관계와 다르다"며 "해당 요양기관은 당초 심사 과정에서 입증하지 못했던 영상검사지 등의 자료를 추가 보완해 이의신청 등 권리구제 절차를 진행하고 있다"고 밝혔다.

심평원은 "추가로 확보된 자료를 포함해 모든 사항을 면밀히 검토해 급여 기준에 부합할 경우 급여가 적용될 수 있도록 할 예정"이라며 "추후 비뇨기과 등 관련 학회와의 논의를 통해 최신 임상 의견을 수렴해 필요한 부분이 있으면 급여 기준 개선을 검토할 계획"이라고 설명했다.

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